आवेदन पत्र

(आवेदन दो प्रतियों में भरें) — विज्ञप्ति संख्या 01/2025-26 प्रकाशन दिनांक 10.12.2025

स्थायी जानकारी

बाल विकास परियोजना कार्यालय

जिला

ग्राम पंचायत/शहरी निकाय

वार्ड/राजस्व ग्राम (*) आंगनबाडी केन्द्र का नाम (*) पद (*)

आवेदिका का विवरण

1. आवेदिका का नाम (सुश्री / श्रीमती) (*) 2. पति का नाम 3. पिता का नाम (*) 4. पत्र व्यवहार का पता (*)

5. मोबाईल नम्बर (*)

6. मेल आईडी

7. जन्म तिथि (10वीं अंकतालिका अनुसार) (*)

8. आयु (10.12.2025) — वर्ष (*)

माह (*)

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9. वर्ग (मुख्य श्रेणी — एक चुनें)

अनुसूचित जाति अनुसूचित जनजाति ओ.बी.सी (OBC) सामान्य एसबीसी आर्थिक पिछड़ा (EWS) अल्प संख्यक

अतिरिक्त श्रेणियाँ (यदि लागू हो — एक से अधिक चुनें)

आदिम व घुमन्तु जाति विमुक्त व अर्द्धघुमन्तु दिव्यांग जन नहीं

प्रमाण पत्र संलग्न पृष्ठ संख्या FILLED BY OFFICIAL(मुख्य/अतिरिक्त)

10. वैवाहिक स्थिति

विवाहित विधवा परित्यक्ता तलाकशुदा अविवाहित

प्रमाण पत्र (यदि विधवा/परित्यक्ता/तलाकशुदा) — पेज संख्या 11. विवाह की तिथि (यदि लागू) विधवा/परित्यक्ता/तलाकशुदा स्थिति में प्रमाण-पृष्ठ अनिवार्य होगा।

12. शैक्षणिक योग्यता का विवरण

क्रम	उत्तीर्ण कक्षा	विद्यालय/बोर्ड/विश्वविद्यालय	वर्ष
1	सैकण्डरी
2	हायर सैकण्डरी
3	स्नातक
4	स्नातकोत्तर
5	NTT / DPSC / B.Ed / R.E.Ed
6	कम्प्यूटर कोर्स (RS-CIT / PGDCA)
7	G.N.M. / Ayurved Nursing
8	A.N.M.
9	अन्य

13. अनुभव

आगनबाडी कार्यकर्ता / मिनी आंगनबाडी कार्यकर्ता / सहायिका/आशा सहयोगिनी/शिशुपालना गृह कार्यकर्ता / साचिन के रूप में दिनांक 10.12.24 तक एक वर्ष से अधिक का कार्यानुभवन प्रमाण पत्र (यदि लागू हो) प्रमाण पत्र संलग्न पृष्ठ संख्या FILLED BY OFFICIAL

14. अन्य योग्यता

ANM GNM

प्रमाण पत्र पृष्ठ संख्या (यदि लागू)

15. कम्प्यूटर कोर्स

RSCIT PGDCA

प्रमाण पत्र पृष्ठ संख्या (यदि लागू)

16. संलग्न दस्तावेज (हाँ/नहीं)

क्रम	दस्तावेज	हाँ
1	सैकण्डरी की अंकतालिका/प्रमाण पत्र
2	हायर सैकण्डरी की अंकतालिका/प्रमाण पत्र
3	स्नातक अंकतालिका/प्रमाण पत्र
4	स्नातकोत्तर अंकतालिका/प्रमाण पत्र
5	स्थानीय निवासी प्रमाण पत्र (निम्नलिखित में से कोई 02 वांछनीय दस्तावेज प्रस्तुत करें): मतदाता पहचान पत्र राशन कार्ड आधार कार्ड जनआधार कार्ड मूल निवास प्रमाण पत्र विवाह पंजीयन प्रमाण पत्र
6	अनुसूचित जाति/जनजाति/अल्पसंख्यक प्रमाण पत्र
7	पिछड़ा वर्ग (OBC) प्रमाण पत्र
8	EWS प्रमाण पत्र
9	आदिम व घुमन्तु जाति प्रमाण पत्र
10	दिव्यांग जन प्रमाण पत्र
11	GNM/ANM/Nursing प्रमाण पत्र
12	RSCIT / PGDCA प्रमाण पत्र
13	आंगनबाडी अनुभव प्रमाण पत्र
14	NCTE मान्यता प्राप्त NTT/DPSE/AB Ed/E EL Ed
15	विधवा/तलाकशुदा प्रमाण पत्र
16	अन्य	—

दिनांक (*)

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आंगनबाडी कार्यकर्ता / सहायिका के मानदेय सेवा पद हेतु आवेदन पत्र